martes, 29 de mayo de 2012

Fallo Amparo de Salud c/Galeno Argentina


_____Salta,  22 de Julio de 2011.-____________________________

_____AUTOS Y VISTA: Este  EXPTE. Nº 117.989/11 caratulado RECURSO DE ACCION DE AMPARO POR SALUD  INTERPUESTO POR  LA SRA. RAMOS OSSORIO,  CLAUDIA LORENA,  CON EL PATROCINO LETRADO DEL DR.  FACUNDO MARIN; y,         _________

___________________C O N S I D E R A N D O:________________

_____Que a fs. 1/12, la persona de CLAUDIA LORENA RAMOS OSSORIO, con el patrocinio letrado del Dr. FACUNDO MARIN, interpone Acción de Amparo por salud en contra de “Galeno Argentina S.A.”, prestadora de O.S.A. (Obra Social Atanor) con sede en esta ciudad de Salta, requiriendo que la misma brinde a la presentante, quien padece según diagnóstico médico “Prognatismo Mandibular con Retrusión Maxilar, cobertura total (100 %) o en su caso el reintegro total de gastos, en orden a la intervención quirúrgica de cirugía Bimaxilar y reposición maxilo-mandibular, honorarios médicos, insumos quirúrgicos, elementos protésicos, rehabilitación y tratamiento, ello a fin de garantizar el derecho a la salud, como prerrogativa Constitucional en que se resguarda el Derecho a la Vida e Integridad Física. Como antecedentes señala, que a mediados del año 2009, por sufrir dolores de cabeza, oídos y particularmente, dolores al momento de masticar e ingerir alimentos sólidos, tras consultas a diferentes profesionales de la salud, el odontólogo Juan Pablo Gramajo, concluye que el problema de salud estaba vinculado a un Prognatismo Mandibular el que había evolucionado, con desgaste natural por el transcurso del tiempo, resultando necesario un tratamiento de ortodoncia y posterior cirugía correctiva (ver fs. 24). Que luego fue derivada a la Dra. Griselda Odisio, quien ordenara otros estudios, concluyendo en su diagnóstico, que padecía como característica Mesofacail perfil convexo, patrón esqueletal clase III debido a mandíbula acompañada de una longitud craneal anterior disminuida, por lo que debía necesariamente ser sometida a una operación, por lo que también contactara al Dr. Gonzalo Alfredo Herrera, por estar este en el padrón de la Obra Social, el cual dado al avance de la malformación mandibular, debía iniciar tratamientos correctivos de ortodoncia y que una vez obtenida la correcta ubicación, tanto de las piezas dentarias como de la mandíbula, era necesaria una operación de Osteotomía Bimaxilar y Reposición Maxilo-Mandibular, con lo que obtendría la corrección de sus defectos y consecuentemente el cese de los dolores de cabeza y los problemas de masticación que adolece. Que en la primera quincena del mes de marzo del cte. año, se hizo presente por ante la sede de la Obra Social de la que es afiliada, para exponer su situación, en que fue atendida por personal administrativo, quienes le informan que conforme al plan de cobertura que le comprende, el tratamiento previo de ortodoncia y preparación pre-quirúrgica, debía ser satisfecho en forma particular, pero que la cirugía en si misma, dado a su carácter correctivo y médicamente aconsejable “en principio”, se encontraba con cobertura total y era asumido por la prestadora, previo a un trámite administrativo (Presupuesto, Vista Médica, Auditoria, etc.). Ante tal información inicia el tratamiento de ortodoncia preparatorio pese a su elevado costo, acompañando en tiempo y forma las constancias profesionales pertinentes, siendo informada en forma telefónica por la Srta. Julieta Lozano, que su solicitud había sido aprobada y que solo debía aportar el presupuesto de materiales necesarios, para dar por concluida la etapa administrativa y al concurrir a la obra social a acompañar tal documentación, el 01/7/2011 se le informa que la Obra Social no iba a cubrir la operación al no estar incluida en las prestaciones correspondientes a mi plan y que debía retirar la documentación aportada, lo que ocurriera luego de entrevistar a las empleadas Julieta Lozano y Ángeles. Que ante esa situación contacta a la Sra. Constanza Arévalo Paolini, que sería la representante de la empresa Atanor (Empleadora de su esposo) en la Provincia de Tucumán, la que en fecha 6/7/2011, ratifica la postura de la Obra Social en el sentido de denegar todo tipo de cobertura respecto de la cirugía pendiente y programada para el 8/7/2011, desconociéndose toda las promesas y compromisos asumidos, a mas que el proceso de ubicación pre-quirúrgico se encuentra cumplimentado y en etapa crítica, desconociendo la prestadora todas estas circunstancias, sin brindar mayores explicaciones. Demanda la presentante los motivos de la procedencia de la acción instada, la invocación de la obligación prestacional en el marco de la ley Nacional 23.660 (Ley de Obras Sociales), el perjuicio que implica la negativa de la Obra Social al no otorgar la cobertura prestacional y a cuyas consideraciones me remito en honor a la brevedad._____________________________________

______En el trámite dado por este Tribunal, se requiere a “Galeno Argentina S.A.”, la información necesaria en orden a la solicitud de cobertura que como trámite llevara adelante la afiliada de la misma CLAUDIA LORENA RAMOS OSSORIO, informándose a fs. 43/49 que la misma se encuentra afiliada a esa empresa de medicina prepaga bajo Nro. 1428776, siendo afiliada corporativa a través de la Obra Social Atanor. Que esta adherida al plan APA 15 PALERCE. Que la afiliada solicitó cobertura de la cirugía mencionada, refiriendo la auditoria de la empresa, que correspondía su rechazo, en razón a que el caso no se relaciona estrictamente con una cuestión de carácter médico, que obedezca a una patología concreta, sino que se funda principalmente a una cuestión de carácter estético y que la cirugía requerida no se encuentra prevista como práctica de cobertura obligatoria en el Anexo II del PMO (Anexo agregado a fs. 48/49).-____

_____En su testimonio a fs. 54, dado por el Dr. GONZALO ALFREDO HERRERA, expresa que desde el transcurso del año 2010, CLAUDIA LORENA RAMOS OSORIO, fue su paciente atendiéndola con motivo de su malformación facial, para llevar adelante un tratamiento y posterior cirugía correctiva. Por ello fue derivada a la ortodoncista para preparar las piezas dentarias y poder posteriormente realizar la osteotomía bimaxilar indicada, que es la cirugía correctiva en si misma. Que la obra social GALENO S.A. suele derivar este tipo de patología de sus afiliado, para ser atendidos por el declarante y en ese marco es que asistiera a la misma, que en el caso en particular, la cirugía programada, trata se subsanar severos trastornos masticatorios, fonéticos y psicosociales, resaltando que los trastornos funcionales en la articulación témporomandibular, son evidentes, por lo que la cuestión estética en este acaso, pasa a ser una cuestión de segundo plano, por lo que surge necesaria la intervención quirúrgica para subsanar defectos funcionales y que con el paso del tiempo, de no ser tratado, se agravaría.__________________________________

_______Al ingresar en el análisis de la cuestión que ahora nos ocupa, cabe tenerse presente, como ya se precisara en otros antecedentes de este Tribunal, que el Art. 87 de la Constitución Provincial, en sus lineamiento señala, que la acción de amparo, procede ante actos u omisiones ilegales de la autoridad o de particulares, restrictivos de las garantías y derechos subjetivos explícitas o implícitamente allí consagrados. _____________________________________________

_______Que para considerarse admisible este remedio, sin dudas se requiere demandar un derecho indiscutible, cierto y preciso, con jerarquía constitucional, pero además que la conducta impugnada, sea notoriamente arbitraria o ilegítima y que el daño no pueda repararse apropiadamente por otras vías.-_______________________________

_______También siguiendo este lineamiento se ha dicho, que el amparo constituye un proceso excepcional y que para su apertura exige circunstancias particulares en que obra esa manifiesta arbitrariedad o ilegitimidad, ante esa ineficacia de los procedimiento ordinarios, lo que conlleva un daño grave solo reparable por esta vía urgente y expeditiva. En tal inteligencia, ha de tratarse de una evidente trasgresión a garantías constitucionales y que la vía utilizada importa proveer ese remedio adecuado que ataca la arbitrariedad o ilegitimidad de actos de la autoridad o particulares, directamente violadores de los derechos y garantías admitidos por la constitución, por ello, el amparo constituye es tutela inmediata de los derechos humanos.-________________________________________________

______En la interpretación de estas pautas a seguir, considera el Proveyente, que surge conveniente y ajustado a derecho, hacer lugar a la Acción de Amparo interpuesto en contra de la empresa de Medicina Prepaga “GALENO ARGENTINA S.A.” por la Sra. CLAUDIA LORENA RAMOS OSORIO. Considero que en el caso supra, se ven comprometidas garantías de reingrambre constitucional cuyo reconocimiento se ven plasmados en los Arts. 41 y 42 de Nuestra Constitución Provincial, en las cuales se expresan disposiciones especificas no solo del derecho a la vida, sino, a la atención de la salud.___________________________________________________

_____En esa dirección, se comparte lo expuesto por la accionante en el sentido, de que la salud como valor, encuentra también reconocimiento y protección en diversos instrumentos internaciones y que gozan de jerarquía constitucional, lo que emerge de ese presupuesto previsto en el Art. 75 ap. 22 de la Constitución Nacional, resaltando el Suscripto sobre ese derecho de la accionante a la protección integral de su salud, instrumentos tales como la Declaración Universal de Derechos Humanos de la ONU, el Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales, como la Convención Americana de Derechos Humanos, entre otros que se pueden traer en alusión.-______________________________

______Surge evidente del análisis global de los antecedente médicos aportados como información, confirmados en el testimonio prestado por el Dr. GONZALO ALFREDO HERRERA a fs. 54 y vta., de la necesidad de esa intervención quirúrgica de Osteotomía Bimaxilar y Reposición Maxilo-Mandibular, con lo que se obtendría la corrección de sus defectos y consecuentemente el cese de los dolores de cabeza y los problemas de masticación que adolece CLAUDIA LORENA RAMOS OSORIO. Que la cirugía proyectada, trata se subsanar severos trastornos masticatorios, fonéticos y psicosociales, además, los trastornos funcionales en la articulación témporomandibular, son evidentes, por lo que la cuestión estética que considera la empresa de Medicina Prepaga “GALENO ARGENTINA S.A.” para fundar su rechazo, es una cuestión secundaria, ante la evidente y necesaria intervención quirúrgica, tendiente a corregir defectos funcionales y que con el paso del tiempo, de no ser tratado, la situación de salud se agravaría. De mas esta decir, sobre la imposibilidad económica de afrontar los altos costos derivados de esa cirugía a llevarse a cabo, toda vez que CLAUDIA LORENA RAMOS OSORIO ya afrontara esos costos en esa etapa preliminar con un tratamiento de ortodoncia, trámite que no eran desconocidos por “GALENO ARGENTINA S.A.”._

______Por último cabe dejar expresa constancia, que el reclamo y la situación de la accionante, encuentra protección especial en las disposiciones de la Ley Nacional de Obras Sociales 23.660 cuyo enunciamiento en su Art. 1º. señala, que tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas; en cuanto a sus fines, en su Art. 3º estipula que el objeto de la Obras Sociales es el de destinar sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud. Por ende, las razones expuestas en la presente por las que se acoge esta vía excepcional elegida, tiene sus razones para resultar procedente, ya que se encuentra comprometido ese derecho a la protección integral de la salud y en definitiva, a una adecuada calidad de vida de CLAUDIA LORENA RAMOS OSORIO.-_

_____Por todo lo expuesto,__________________________________

_____________________ R E S U E L V O: ____________________

_____1º) HACER LUGAR a la Acción de Amparo interpuesto en contra de la empresa de Medicina Prepaga “GALENO ARGENTINA S.A.” por la Sra. CLAUDIA LORENA RAMOS OSSORIO, con el patrocinio letrado del Dr. FACUNDO MARIN, afiliada corporativa registrada bajo Nro. 1428776 a través de la Obra Social Atanor, adherida al Plan APA 15 PALERCE, atendiendo que el bien jurídico protegido es la salud y la vida, a mas de las razones expuestas en los considerandos y en el marco del Art. 87 de la Constitución Provincial que surge procedente.-______________________________________

______2º) ORDENAR a la empresa de Medicina Prepaga “GALENO ARGENTINA S.A.” a brindar la cobertura integral del 100 %, de la totalidad de gastos, que hagan a la intervención quirúrgica de Osteotomía Bimaxilar y reposición Maxilo Mandibular, costos médicos y prótesis, en orden la prestación asistencial emergente de la patología que padece la persona de CLAUDIA LORENA RAMOS OSORIO, como afiliada corporativa registrada a la Obra Social Atanor, debiendo de inmediato dar prioridad y satisfacer la naturaleza asistencial de la cuestión, sobre la cual se hace lugar a su procedencia.-_____________________________________________

______3º) REGISTRESE, PROTOCOLICESE, NOTIFIQUESE, OFICIESE y CUMPLASE.-

“Ante mi”

 rrc


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