_____Salta, 22 de Julio de
2011.-____________________________
_____AUTOS
Y VISTA: Este EXPTE. Nº 117.989/11
caratulado RECURSO DE ACCION DE AMPARO POR SALUD INTERPUESTO POR LA SRA. RAMOS OSSORIO, CLAUDIA LORENA, CON EL PATROCINO LETRADO DEL DR. FACUNDO MARIN; y, _________
___________________C
O N S I D E R A N D O:________________
_____Que
a fs. 1/12, la persona de CLAUDIA LORENA RAMOS OSSORIO, con el patrocinio
letrado del Dr. FACUNDO MARIN, interpone Acción de Amparo por salud en contra de
“Galeno Argentina S.A.”, prestadora de O.S.A. (Obra Social Atanor) con sede en
esta ciudad de Salta, requiriendo que la misma brinde a la presentante, quien
padece según diagnóstico médico “Prognatismo Mandibular con Retrusión Maxilar,
cobertura total (100 %) o en su caso el reintegro total de gastos, en orden a
la intervención quirúrgica de cirugía Bimaxilar y reposición maxilo-mandibular,
honorarios médicos, insumos quirúrgicos, elementos protésicos, rehabilitación y
tratamiento, ello a fin de garantizar el derecho a la salud, como prerrogativa
Constitucional en que se resguarda el Derecho a la Vida e Integridad Física.
Como antecedentes señala, que a mediados del año 2009, por sufrir dolores de
cabeza, oídos y particularmente, dolores al momento de masticar e ingerir
alimentos sólidos, tras consultas a diferentes profesionales de la salud, el
odontólogo Juan Pablo Gramajo, concluye que el problema de salud estaba
vinculado a un Prognatismo Mandibular el que había evolucionado, con desgaste
natural por el transcurso del tiempo, resultando necesario un tratamiento de
ortodoncia y posterior cirugía correctiva (ver fs. 24). Que luego fue derivada
a la Dra. Griselda Odisio, quien ordenara otros estudios, concluyendo en su
diagnóstico, que padecía como característica Mesofacail perfil convexo, patrón
esqueletal clase III debido a mandíbula acompañada de una longitud craneal
anterior disminuida, por lo que debía necesariamente ser sometida a una
operación, por lo que también contactara al Dr. Gonzalo Alfredo Herrera, por
estar este en el padrón de la Obra Social, el cual dado al avance de la
malformación mandibular, debía iniciar tratamientos correctivos de ortodoncia y
que una vez obtenida la correcta ubicación, tanto de las piezas dentarias como
de la mandíbula, era necesaria una operación de Osteotomía Bimaxilar y
Reposición Maxilo-Mandibular, con lo que obtendría la corrección de sus
defectos y consecuentemente el cese de los dolores de cabeza y los problemas de
masticación que adolece. Que en la primera quincena del mes de marzo del cte.
año, se hizo presente por ante la sede de la Obra Social de la que es afiliada,
para exponer su situación, en que fue atendida por personal administrativo,
quienes le informan que conforme al plan de cobertura que le comprende, el
tratamiento previo de ortodoncia y preparación pre-quirúrgica, debía ser
satisfecho en forma particular, pero que la cirugía en si misma, dado a su
carácter correctivo y médicamente aconsejable “en principio”, se encontraba con
cobertura total y era asumido por la prestadora, previo a un trámite
administrativo (Presupuesto, Vista Médica, Auditoria, etc.). Ante tal
información inicia el tratamiento de ortodoncia preparatorio pese a su elevado
costo, acompañando en tiempo y forma las constancias profesionales pertinentes,
siendo informada en forma telefónica por la Srta. Julieta Lozano, que su
solicitud había sido aprobada y que solo debía aportar el presupuesto de
materiales necesarios, para dar por concluida la etapa administrativa y al
concurrir a la obra social a acompañar tal documentación, el 01/7/2011 se le
informa que la Obra Social no iba a cubrir la operación al no estar incluida en
las prestaciones correspondientes a mi plan y que debía retirar la
documentación aportada, lo que ocurriera luego de entrevistar a las empleadas
Julieta Lozano y Ángeles. Que ante esa situación contacta a la Sra. Constanza
Arévalo Paolini, que sería la representante de la empresa Atanor (Empleadora de
su esposo) en la Provincia de Tucumán, la que en fecha 6/7/2011, ratifica la
postura de la Obra Social en el sentido de denegar todo tipo de cobertura
respecto de la cirugía pendiente y programada para el 8/7/2011, desconociéndose
toda las promesas y compromisos asumidos, a mas que el proceso de ubicación
pre-quirúrgico se encuentra cumplimentado y en etapa crítica, desconociendo la
prestadora todas estas circunstancias, sin brindar mayores explicaciones.
Demanda la presentante los motivos de la procedencia de la acción instada, la
invocación de la obligación prestacional en el marco de la ley Nacional 23.660
(Ley de Obras Sociales), el perjuicio que implica la negativa de la Obra Social
al no otorgar la cobertura prestacional y a cuyas consideraciones me remito en
honor a la brevedad._____________________________________
______En
el trámite dado por este Tribunal, se requiere a “Galeno Argentina S.A.”, la
información necesaria en orden a la solicitud de cobertura que como trámite
llevara adelante la afiliada de la misma CLAUDIA LORENA RAMOS OSSORIO,
informándose a fs. 43/49 que la misma se encuentra afiliada a esa empresa de
medicina prepaga bajo Nro. 1428776, siendo afiliada corporativa a través de la
Obra Social Atanor. Que esta adherida al plan APA 15 PALERCE. Que la afiliada
solicitó cobertura de la cirugía mencionada, refiriendo la auditoria de la
empresa, que correspondía su rechazo, en razón a que el caso no se relaciona
estrictamente con una cuestión de carácter médico, que obedezca a una patología
concreta, sino que se funda principalmente a una cuestión de carácter estético
y que la cirugía requerida no se encuentra prevista como práctica de cobertura
obligatoria en el Anexo II del PMO (Anexo agregado a fs. 48/49).-____
_____En
su testimonio a fs. 54, dado por el Dr. GONZALO ALFREDO HERRERA, expresa que
desde el transcurso del año 2010, CLAUDIA LORENA RAMOS OSORIO, fue su paciente
atendiéndola con motivo de su malformación facial, para llevar adelante un
tratamiento y posterior cirugía correctiva. Por ello fue derivada a la
ortodoncista para preparar las piezas dentarias y poder posteriormente realizar
la osteotomía bimaxilar indicada, que es la cirugía correctiva en si misma. Que
la obra social GALENO S.A. suele derivar este tipo de patología de sus
afiliado, para ser atendidos por el declarante y en ese marco es que asistiera
a la misma, que en el caso en particular, la cirugía programada, trata se
subsanar severos trastornos masticatorios, fonéticos y psicosociales,
resaltando que los trastornos funcionales en la articulación témporomandibular,
son evidentes, por lo que la cuestión estética en este acaso, pasa a ser una
cuestión de segundo plano, por lo que surge necesaria la intervención
quirúrgica para subsanar defectos funcionales y que con el paso del tiempo, de
no ser tratado, se agravaría.__________________________________
_______Al
ingresar en el análisis de la cuestión que ahora nos ocupa, cabe tenerse
presente, como ya se precisara en otros antecedentes de este Tribunal, que el
Art. 87 de la Constitución Provincial, en sus lineamiento señala, que la acción
de amparo, procede ante actos u omisiones ilegales de la autoridad o de
particulares, restrictivos de las garantías y derechos subjetivos explícitas o
implícitamente allí consagrados. _____________________________________________
_______Que
para considerarse admisible este remedio, sin dudas se requiere demandar un
derecho indiscutible, cierto y preciso, con jerarquía constitucional, pero
además que la conducta impugnada, sea notoriamente arbitraria o ilegítima y que
el daño no pueda repararse apropiadamente por otras
vías.-_______________________________
_______También
siguiendo este lineamiento se ha dicho, que el amparo constituye un proceso
excepcional y que para su apertura exige circunstancias particulares en que
obra esa manifiesta arbitrariedad o ilegitimidad, ante esa ineficacia de los
procedimiento ordinarios, lo que conlleva un daño grave solo reparable por esta
vía urgente y expeditiva. En tal inteligencia, ha de tratarse de una evidente
trasgresión a garantías constitucionales y que la vía utilizada importa proveer
ese remedio adecuado que ataca la arbitrariedad o ilegitimidad de actos de la
autoridad o particulares, directamente violadores de los derechos y garantías
admitidos por la constitución, por ello, el amparo constituye es tutela inmediata
de los derechos humanos.-________________________________________________
______En
la interpretación de estas pautas a seguir, considera el Proveyente, que surge
conveniente y ajustado a derecho, hacer lugar a la Acción de Amparo interpuesto
en contra de la empresa de Medicina Prepaga “GALENO ARGENTINA S.A.” por la Sra.
CLAUDIA LORENA RAMOS OSORIO. Considero que en el caso supra, se ven
comprometidas garantías de reingrambre constitucional cuyo reconocimiento se
ven plasmados en los Arts. 41 y 42 de Nuestra Constitución Provincial, en las
cuales se expresan disposiciones especificas no solo del derecho a la vida,
sino, a la atención de la
salud.___________________________________________________
_____En
esa dirección, se comparte lo expuesto por la accionante en el sentido, de que
la salud como valor, encuentra también reconocimiento y protección en diversos
instrumentos internaciones y que gozan de jerarquía constitucional, lo que
emerge de ese presupuesto previsto en el Art. 75 ap. 22 de la Constitución
Nacional, resaltando el Suscripto sobre ese derecho de la accionante a la
protección integral de su salud, instrumentos tales como la Declaración
Universal de Derechos Humanos de la ONU, el Pacto Internacional sobre Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, como la Convención Americana de Derechos
Humanos, entre otros que se pueden traer en
alusión.-______________________________
______Surge
evidente del análisis global de los antecedente médicos aportados como
información, confirmados en el testimonio prestado por el Dr. GONZALO ALFREDO
HERRERA a fs. 54 y vta., de la necesidad de esa intervención quirúrgica de
Osteotomía Bimaxilar y Reposición Maxilo-Mandibular, con lo que se obtendría la
corrección de sus defectos y consecuentemente el cese de los dolores de cabeza
y los problemas de masticación que adolece CLAUDIA LORENA RAMOS OSORIO. Que la
cirugía proyectada, trata se subsanar severos trastornos masticatorios,
fonéticos y psicosociales, además, los trastornos funcionales en la
articulación témporomandibular, son evidentes, por lo que la cuestión estética
que considera la empresa de Medicina Prepaga “GALENO ARGENTINA S.A.” para
fundar su rechazo, es una cuestión secundaria, ante la evidente y necesaria
intervención quirúrgica, tendiente a corregir defectos funcionales y que con el
paso del tiempo, de no ser tratado, la situación de salud se agravaría. De mas
esta decir, sobre la imposibilidad económica de afrontar los altos costos
derivados de esa cirugía a llevarse a cabo, toda vez que CLAUDIA LORENA RAMOS
OSORIO ya afrontara esos costos en esa etapa preliminar con un tratamiento de
ortodoncia, trámite que no eran desconocidos por “GALENO ARGENTINA S.A.”._
______Por
último cabe dejar expresa constancia, que el reclamo y la situación de la
accionante, encuentra protección especial en las disposiciones de la Ley
Nacional de Obras Sociales 23.660 cuyo enunciamiento en su Art. 1º. señala, que
tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las
prestaciones básicas; en cuanto a sus fines, en su Art. 3º estipula que el
objeto de la Obras Sociales es el de destinar sus recursos en forma prioritaria
a prestaciones de salud. Por ende, las razones expuestas en la presente por las
que se acoge esta vía excepcional elegida, tiene sus razones para resultar
procedente, ya que se encuentra comprometido ese derecho a la protección
integral de la salud y en definitiva, a una adecuada calidad de vida de CLAUDIA
LORENA RAMOS OSORIO.-_
_____Por
todo lo expuesto,__________________________________
_____________________
R E S U E L V O: ____________________
_____1º)
HACER LUGAR a la Acción de Amparo interpuesto en contra de la empresa de
Medicina Prepaga “GALENO ARGENTINA S.A.” por la Sra. CLAUDIA LORENA RAMOS
OSSORIO, con el patrocinio letrado del Dr. FACUNDO MARIN, afiliada corporativa
registrada bajo Nro. 1428776 a través de la Obra Social Atanor, adherida al
Plan APA 15 PALERCE, atendiendo que el bien jurídico protegido es la salud y la
vida, a mas de las razones expuestas en los considerandos y en el marco del
Art. 87 de la Constitución Provincial que surge
procedente.-______________________________________
______2º)
ORDENAR a la empresa de Medicina Prepaga “GALENO ARGENTINA S.A.” a brindar la
cobertura integral del 100 %, de la totalidad de gastos, que hagan a la
intervención quirúrgica de Osteotomía Bimaxilar y reposición Maxilo Mandibular,
costos médicos y prótesis, en orden la prestación asistencial emergente de la
patología que padece la persona de CLAUDIA LORENA RAMOS OSORIO, como afiliada
corporativa registrada a la Obra Social Atanor, debiendo de inmediato dar
prioridad y satisfacer la naturaleza asistencial de la cuestión, sobre la cual
se hace lugar a su procedencia.-_____________________________________________
______3º)
REGISTRESE, PROTOCOLICESE, NOTIFIQUESE, OFICIESE y CUMPLASE.-
“Ante
mi”
rrc
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